6 de febrero de 2010

Alvaro Uribe Vélez contra los colombianos (3)

Y finalizamos con el tríptico sobre la salud, cuyos derechos pretende quitarle este gobierno de Uribe Vélez a los colombianos. Recomendamos leer con detenimiento este artículo.


¿Qué queda de salud tras la emergencia?


Escrito por Saúl Franco*
lunes, 01 de febrero de 2010

Hacia un "Estado de Opinión" en salud



Los diez decretos promulgados por el gobierno nacional al amparo de la declaratoria de emergencia social en salud constituyen la mayor ofensiva oficial para salvar -y además, para radicalizar- el modelo adoptado por la ley 100 de 1993.


Ante la gravedad de las medidas que pretenden tomarse, la diversidad de los temas tratados y la magnitud de los intereses en juego, resulta imposible abordar la totalidad del problema y de sus implicaciones. Es posible en cambio que de la progresiva sedimentación de los múltiples estudios y debates que se venían dando y que se han agudizado con el paquete de decretos, emerja un verdadero "Estado de Opinión" en salud es decir, una comprensión inteligente del problema real de la salud y la seguridad social en Colombia, una valoración madura del modelo vigente y de las sucesivas reformas y ajustes que se le han hecho y, sobre todo, algunos lineamientos claros sobre lo que debe y puede ser un sistema de salud y seguridad social equitativo, universal, de calidad, financiable y donde la salud y el bienestar individual y colectivos estén por encima de los imperativos del mercado y el consiguiente lucro de algunos a expensas del dolor, la enfermedad y la muerte de otros.


Las cuatro reflexiones siguientes pretenden contribuir a reconocer algunos de los núcleos del problema y a estimular el debate y la búsqueda de alternativas.


1. La justificación de la emergencia y de los decretos


Hace rato que el país vive en emergencia social. Los informes de la Defensoría del Pueblo en 2006, de la Procuraduría en mayo de 2008 y de la Contraloría el año pasado, documentaron la gravedad de la situación en materia de salud y seguridad social y advirtieron sobre lo que podría seguir. Y la sentencia T-760 de la Corte Constitucional en julio de 2008 ordenó correctivos y trató de salvaguardar el derecho a la atención de salud hasta el límite permitido por el modelo.


El aumento en las tasas de desempleo e informalidad laboral; la persistencia de la pobreza confirmada por múltiples investigaciones; el crecimiento de la indigencia y la profundización de las iniquidades económicas, culturales y de género; las complejas formas de las violencias urbanas, con tasas alarmantes de homicidio en algunas de las principales ciudades; los 13,5 millones de colombianos y colombianas que se estima siguen por fuera del sistema de salud, dieciséis años después de la adopción de un modelo que se justificó en buena parte por la urgencia de universalizar el aseguramiento y el acceso a los servicios; las 328.191 tutelas interpuestas en defensa del derecho a la salud reconocidas por la Corte Constitucional sólo entre 1999 y 2005, y el alto grado de corrupción que se ha ido generando en los distintos niveles tanto del sector público como del privado configuran, quién lo duda, una verdadera "emergencia social" en general y en salud en particular y demandan soluciones de fondo.

¿Pero, cuándo, por qué motivos y para qué la declaró el gobierno? La declaró el 23 de diciembre, la misma fecha en que hace dieciséis años se expidió la Ley 100. Con una vigencia de un mes, justo el período de vacaciones. Y motivada por tres razones fundamentales: las dificultades y los riesgos financieros del sistema; los altos niveles de corrupción y el exceso de abusos; y, en consecuencia, el riesgo del colapso económico del sistema.


El tipo de tratamiento ofrecido a esta especie de paciente en estado crítico y las finalidades reales de la declaratoria de emergencia aparecerán con claridad en los diez decretos -del 126 al 135 de 2010- cuyo sentido y contenido se esboza a continuación. Baste por ahora plantear como hipótesis que el tratamiento ha sido sintomático, que será peor el remedio que la enfermedad y que si bien el gobierno -si logra que el Congreso y la Corte Constitucional lo secunden- puede ganar este asalto, la salud y el bienestar de los colombianos han sufrido el golpe más fuerte y dañino después de la expedición de la ley 100 de 1993.


2. La radicalización del modelo mercantil


Siete de los diez decretos se dedican por entero a la cuestión de la asignación, la distribución, el flujo y el control de los recursos del sistema. Los tres restantes -el 126, el 128 y el 131- cumplen el papel de acomodar la concepción y la racionalidad científica, ética, jurídica, penal y operativa del sistema a los imperativos de los dos intereses económicos que motivan el ajuste: los del Estado, para seguir reduciendo su gasto en salud, aliviar el déficit fiscal y reforzar la confianza inversionista, y los privados, expresados en la garantía del equilibrio financiero del sistema, es decir en la certeza de los márgenes de ganancia y el triunfo de la lógica del mercado.

En adelante, por tanto, el criterio esencial de cualquier decisión médica o del andamiaje técnico-científico y burocrático del modelo no será el bienestar o la recuperación de la salud de los enfermos -ahora "usuarios" - sino que será dual: tendrá que ceñirse además a estándares obligatorios de manejo para poder garantizar el costo-beneficio, el obsesivo equilibrio financiero del sistema, y caber dentro del estrecho paquete de eventos e intervenciones autorizadas -POS- y del limitado techo presupuestal del sector.


Lo demás quedará ahora como "prestaciones excepcionales en salud", cuya sigla puede ser por tanto PES. Conviene aclarar de paso que es aún muy oscuro e incierto qué incluirá finalmente el POS. Todo indica que se nivelará por lo bajo, y los decretos, en especial el capítulo II del 131, dan pistas claras cuando advierten que se centrará en acciones de prevención, en intervenciones de baja complejidad y en atenciones de medicina y odontología generales. Sin duda el PES será mucho mayor que el POS.


¿Y quién pagará las PES? Al terminar de leer los decretos quedan pocas dudas de que el peso de las PES caerá definitivamente sobre el bolsillo de los usuarios. Con dos agravantes.


- El primero: que para lograr algún aporte del sistema será necesaria una tal cantidad de trámites ante los propuestos "Comité Técnico de Prestaciones Excepcionales en Salud" y "Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud" (FONPRES) -decreto 128, capítulos I y II- que es muy posible que la muerte y el pago directo terminen siendo anteriores al fallo del Comité y al aporte del Fondo.


- Y el segundo, que previa la indagación que se hará sobre los ingresos, ahorros, saldos bancarios o sin comprometer en cesantías y pensiones personales, se hurgará también, óigase bien, en la capacidad de pago del grupo familiar -decreto 128, artículo 15-; el usuario y su familia terminarán pagando en su totalidad o en buena parte las PES.


Esto es contrario a cualquier enfoque de protección social. Por suerte el decreto es generoso y en su artículo 16 ofrece facilidades de pago mediante créditos bancarios respaldados por el patrimonio personal y familiar del usuario. Además, el capítulo III del decreto 131 se dedica a promover la compra de planes voluntarios de salud para evitar las penosas eventualidades anteriores.


Con el doble mecanismo de reducir en la práctica el POS y ampliar las PES, obligando a los usuarios a asumir casi en su totalidad su financiamiento, el gobierno busca suturar una de las que él considera venas rotas del sistema, tranquilizar a los empresarios del sector y, de paso, volver las tutelas un bumerán. ¿Quién se arriesgará ahora a poner una tutela si sabe de antemano que, aún fallada a su favor, le implicará necesariamente, por fuerza de los ajustes del sistema, una alta erogación adicional de su bolsillo y el de su familia?


Pero, como se planteó en la hipótesis inicial, el tratamiento del problema de la salud, aunque agresivo, es apenas sintomático. En su propia lógica el sistema no funciona en buena medida porque fue concebido para una sociedad con pleno empleo. Dieciséis años después de haberse adoptado hay dos fenómenos concretos que hacen imposible su funcionamiento: que el desempleo, con altibajos, tiende a crecer, y que la informalidad laboral se ha elevado a niveles insospechables en 1993. Para el modelo esto se traduce en que el denominado régimen contributivo en lugar de haberse expandido se vaya reduciendo progresivamente y, en consecuencia, que el régimen subsidiado siga en expansión.


Hoy, según las cifras del propio ministerio de la Protección Social, de la población cubierta por el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- el 54% pertenece al régimen subsidiado, 6% a los llamados regímenes especiales y 40% al contributivo. Más grave aún: de los 17 millones de afiliados que tiene el régimen contributivo, sólo 6 tienen empleo formal. Pero lo peor es que en la realidad un número estimado en 13,5 millones de colombianos y colombianas siguen todavía sin acceso real al SGSSS, confirmando el fracaso de un modelo justificado en su momento con el argumento de que antes de empezar este milenio lograría la universalización del aseguramiento.


Ni el desempleo ni la iniquidad creciente en Colombia, traducida en concreto en que cada vez más pocos ganan más mientras cada vez más ganan menos o no ganan nada, figuran en el mapa explicativo de la crisis del modelo. No se mira lo estructural. Se miran sólo las causas internas o los defectos y las deficiencias en el funcionamiento y claro, las soluciones propuestas son puntuales, formales y giradas a la cuenta de los que tienen poco o muy poco.

¿Defecto de visión? La respuesta es un no categórico. Es que hay intereses que no sólo no se quieren afectar sino que se quieren mantener y cultivar. En el fondo es un juego de poderes, expresado en intereses, armado de una lógica y de argumentos aparentemente sólidos y orquestado por sectores académicos, tecno-burocráticos y medios de comunicación afines.


Mientras esa lógica persista, los análisis y las propuestas seguirán en la misma dirección y con resultados cada vez peores. Lo que hay que transformar es el orden de poderes y de valores. Si la salud es una mercancía, todos a pagar por ella, el Estado a organizar y garantizar su mercadeo y algunos a enriquecerse cada vez más con ella. Pero si es un derecho humano fundamental -lo que implica entre otras cosas que no se puede supeditar el acceso a la capacidad de pago- y el Estado se asume y actúa como su principal garante para la sociedad en su conjunto, otra lógica y otros modelos son posibles y, aún con cierta limitación de recursos, se puede prestar servicios de calidad y mayor bienestar a todos. De hecho varios países, con muy distintas estructuras económicas y tendencias políticas tienen funcionando sistemas de salud que merecen tenerse en cuenta. Tal es el caso de Brasil, Canadá y Cuba, por ejemplo. Aquí mismo varios sectores han pensado y formulado propuestas diferentes. Ya habrá tiempo de discutirlas, mejorarlas y ojalá, de ponerlas a prueba.


3. El asalto a la ciencia y a la ética profesional


El intento de crear el "Sistema Técnico-Científico en Salud" (STCS) - decreto 131 de 2010- rebasa en mi opinión las expectativas de los partidarios del modelo y los topes razonables del sentido común y de las competencias científicas.


La ambiciosa propuesta parece basarse en dos premisas. La primera: que un determinado enfoque y conjunto de normas y procedimientos en un campo específico, forjados a la medida de unos intereses particulares, puede convertirse en un modelo científico. Y la segunda: que un gobierno transitorio puede convertir dicho modelo, presuntamente científico, en verdad única y norma inviolable para ser aplicada a rajatabla en toda su jurisdicción. Se trata, en pocas palabras, del intento de dar legitimidad científica a la conversión de la salud en mercancía.


A más de definir los 6 principios del presunto STCS, de crear y definir la conformación del respectivo "Organismo Técnico Científico para la Salud" cuyas 10 funciones enuncia, el decreto se arriesga -artículos 15 y 16- a señalar los criterios de verdad del nuevo sistema científico-técnico: la doctrina médica y los referentes basados en la evidencia, los cuales deben expresarse en guías para procurar "que la atención para una condición de salud sea de calidad, segura y efectiva y que procure el equilibrio financiero del sistema".


Pues bien, la ciencia es una realidad muy compleja, cambiante y diversa. Las distintas ciencias que aportan al conocimiento en salud -entre otras la química, la física, la economía, la genética, la inmunología, la historia y las matemáticas- aclaran, orientan, apoyan e interrogan, pero se resisten a convertirse en fórmulas utilitarias y en camisas de fuerza para el quehacer médico. Por su parte la medicina, que sin ser una ciencia sí ha logrado acumular con qué ser un campo científico, por trabajar con seres humanos diversos y problemas y enfermedades también diversas y cambiantes, es mucho menos dogmática, rígida e instrumental de lo que parecen entender los autores de esta propuesta. Y la evidencia, que parece ser el nuevo dios de la ciencia, cuya existencia es tan dudosa y que merece una discusión que trasciende el espacio de este escrito, es especialmente débil e incierta -es decir: casi inexistente- en el complejísimo campo de las enfermedades y del bienestar humano. Otra cosa es que se pretenda convertir en evidencia las verdades que más convienen, las más aceptadas en los centros de poder, o las que mejor desfilan en las pasarelas de las modas científicas.


Por descontado que toda práctica, incluida la médica, requiere de unas normas o reglas de juego sin las cuales se pierde identidad y se expone a la anarquía. De hecho siempre las ha habido en las distintas escuelas médicas. Pero de ahí a reducir las necesidades en salud a un estrechísimo listado de eventos y conductas y al dogmatismo en ciernes tras la estandarización y la elaboración de unas cuantas guías con los que se pretende configurar el STCS, con cierto olor a totalitarismo sanitario, hay una distancia abismal y muy riesgosa.


Como el proyecto que se perfila en los 10 decretos pretende ser comprensivo no puede dejar de lado la espinosa cuestión de la ética profesional. Y lógico, busca ajustarla a sus medidas, a sus referentes ideológicos y a sus intereses estratégicos. Ya está claro que en el modelo que se trata de imponer las decisiones del acto médico, odontológico o de enfermería deben tomarse supeditando la necesidad y mejor conveniencia del paciente a las pautas de manejo institucional y a los recursos disponibles del sistema en el momento. Obviamente el modelo premiará a quien mejor se ciña a sus preceptos y hará pagos por resultados, abriéndose también aquí la puerta para falsos positivos.


Pero el proyecto es más osado. Llega sin temores hasta el núcleo ético elemental de la autonomía profesional. Con falta de rigor y coherencia, define la autonomía como uno de los principios del STCS -"Autonomía: el conocimiento generado en el STCS se desarrollará en condiciones de independencia intelectual" -decreto 131, artículo 2-; y poco más adelante, contrariando lo anterior, ordena redefinir la autonomía en los siguientes términos textuales: "Entiéndase por autonomía de las profesiones médicas y odontológicas la prerrogativa que la sociedad les confiere para autorregularse, de acuerdo con lo establecido en este artículo, mediante estándares que una vez adoptados, son de obligatorio cumplimiento" - decreto 131, artículo 23, parágrafo 1-. Es algo así como decir que la autonomía es la atribución que tenemos para optar por no ser autónomos y aceptar acríticamente y por siempre una imposición ajena. Las consecuencias de esto serían nefastas sobre la relación médico-paciente, odontólogo-paciente, enfermera-paciente. La primera baja sería la confianza, condición fundamental para que tales relaciones funcionen y sean exitosas y curativas.


Y como el proyecto es de mano dura, buena parte de uno de los decretos, el 126, se dedica a las sanciones disciplinarias, económicas e inclusive a la eventual penalización de quienes se aparten del orden establecido. En el nuevo orden parece que será más grave y más severamente castigado apartarse de las guías de manejo y atentar contra la estabilidad económica del sistema -vale repetir: la plena garantía del margen de ganancia-, que poner en riesgo la vida del paciente por ignorancia o desidia.


Una última anotación acerca de las implicaciones potenciales del ajuste propuesto sobre la formación y la actualización de los profesionales de la salud. Puede hacerse en forma de preguntas simples: ¿Cuál será el papel real de las escuelas de formación en salud -y en especial las del sector público-? ¿Qué tipo de valores, conocimientos y tecnologías deberán enseñarse a los y las estudiantes que trabajarán bajo el imperio de estos decretos? ¿Se justifica gastar cinco, seis o hasta diez años formando gente cuyas tareas van a ser mucho más mecánicas que creativas y autónomas? ¿No será más realista reemplazar las viejas, costosas y cuestionadas facultades del área de la salud por politécnicos funcionales, económicos y más eficientes?


Es claro además que la investigación científica no está entre las prioridades del modelo y que a la entidad rectora de esa área en el país la convocan a jugar un papel instrumental. Por tanto la importante aunque todavía incipiente investigación científica -es decir: de verdad- en salud y en salud pública sufrirá un golpe de características letales, siendo previsible, en consecuencia, el auge de los estudios funcionales, pragmáticos e inmediatistas.


4. Ganadores, perdedores y posibles beneficios colaterales


Si no hubiera posibles o seguros ganadores, sólo los 14 firmantes habrían salido a defender el paquete de reformas. Pero no: esto es un juego de poderes, enfoques e intereses. A riesgo de exclusiones involuntarias, enuncio apenas algunos de los posibles ganadores y de los seguros perdedores, terminando con el reconocimiento de algunos posibles beneficios colaterales.


- Posibles ganadores: las empresas encargadas de la afiliación, el recaudo y el manejo de las cotizaciones de los afiliados -mal pero legalmente llamadas Empresas Promotoras de Salud- y todos los empresarios nacionales y trasnacionales de las distintas ramas del sector salud y de algunos sectores afines; las finanzas del Estado, que reemplaza su deber de garantizar efectivamente el derecho a la salud por aportes puntuales y por actuar como garante de las ganancias del sistema, y que se beneficia con jugosos rendimientos y ágiles operaciones financieras con el dinero aportado por los afiliados cotizantes al SGSSS; la tecno-burocracia institucional nacional e internacional; y los afortunados pero escasos pacientes que logren ganar antes de la muerte la carrera de obstáculos para que alguno de los Fondos del sistema los asista reconociéndoles como derecho contractual aquello que les correspondía desde siempre como seres humanos.


- Seguros perdedores: todo aquel que tenga la desgracia de padecer o llegar a padecer una enfermedad de mediana o alta complejidad y gravedad; las familias de este tipo de pacientes, en especial las de los estratos medio y medio-alto; los profesionales de la salud: médicos, enfermeras, odontólogos, auxiliares de enfermería, no sólo por sus condiciones salariales sino -y quizá principalmente- por la inminente degradación de su ejercicio profesional y de sus condiciones de trabajo; la red pública hospitalaria, ya maltrecha y que tendrá mayores recortes en sus posibilidades y presupuestos, menos contratos y un ordenamiento que niega su naturaleza y menosprecia su misión; las escuelas de formación en salud, en especial las del sector público, que tendrán una inevitable crisis de identidad y objetivos, y que recibirán las mayores presiones por amoldarse o desaparecer; la tutela, que de recurso se convertirá en riesgo para los pacientes; y la salud pública, que ya había sido víctima de la ley 100, a quien no le alcanzó el respirador artificial que se le instaló con el decreto 3039 de 2007 y a la que le corresponderá ahora nadar contra corriente para volver a decir y a hacer valer que la salud no es un negocio, que el bienestar humano es la razón de ser de las sociedades y de los Estados, y que éstos deben ser garantes y no negociantes con la salud del pueblo.


- Posibles beneficios colaterales: aumento de los mecanismos de vigilancia y control en el sector; que por fin se preste el cuidado debido en la atención "inicial" de urgencias -origen del "paseo de la muerte", que ha sido (y seguirá siendo) fatal para muchos, y seguirá también legitimando muchas omisiones-; y el mayor y más deseable beneficio colateral: que ojalá por fin este duro golpe provoque una reacción colectiva que permita no sólo impedir que este paquete de decretos se legalice y aplique, sino también avanzar organizada, democrática e inteligentemente en la construcción y aplicación de un ordenamiento social y un modelo de salud y seguridad social basado en la equidad, la universalidad, la dignidad humana y el reconocimiento de la salud como un derecho fundamental.


El Congreso de la República y la Corte Constitucional tienen la primera oportunidad y responsabilidad para frenar el avance del paquete. Pero es a todos los seguros perdedores ya enunciados, a las organizaciones sociales, populares y políticas, a los sectores gremiales y sindicales de la salud y de áreas afines, a las instituciones académicas, universitarias y de investigación y a la intelectualidad que perciba la magnitud de lo que está en juego, a quienes corresponde pasar del lamento y la crítica al enriquecimiento del debate público sobre la salud, a la formulación de análisis rigurosos y de propuestas alternativas sólidas y viables, y a la necesaria movilización social por el derecho en serio y de verdad a la vida y a la salud en Colombia. Se impediría así el paso de la emergencia en salud a la hecatombe social.


* Doctor en medicina y Ph.D. en salud pública, consultor internacional, autor de numerosas publicaciones, Director Ejecutivo de la Fundación Educación para la Democracia y la Paz DEMOPAZ.



Tomado de Razón Pública (www.razónpública.com)

Alvaro Uribe Vélez contra los colombianos (2)

Impuestos para la salud: ¿Una jugada maestra?


Autor: Iván Jaramillo Pérez (*)

Lunes, 01 de febrero de 2010

Se prenden las alarmas

Desde hace varios meses las noticias en los medios indicaban que el Sistema de Salud estaba haciendo agua por todas partes: a los hospitales se les deben 2 billones de pesos; el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantías) les debe 1,4 billones a los municipios y otro billón a las EPS (Empresas Prestadoras de Salud) del régimen contributivo; a su turno los departamentos deben 700 mil millones a los hospitales, y la ECAT (Cuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito) adeuda 140 mil millones a las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud).


La respuesta del gobierno fue acogerse al artículo 215 de la Constitución, declarar la Emergencia Social (Decreto 4975 de 2009) y expedir no menos de 15 decretos con fuerza de ley.


Contra lo que opina un destacado editorial, declarar la emergencia sí era necesario para poder modificar el Estatuto Tributario, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Código Penal, la Ley Orgánica 715 del 2001 y las leyes ordinarias 100 del 93 y la 1122 del 2007 entre otras. Inclusive es posible que el gobierno se haya extralimitado en la emergencia porque algunas de sus decisiones modifican los artículos 356 y 357 de la Constitución, al centralizar de nuevo el manejo de los recursos de salud.


Con estas medidas se busca liberar 1,5 billones de pesos para solventar las deudas más apremiantes y generar en forma permanente al menos 500 mil millones de pesos a través de nuevos impuestos.


Intervención múltiple: tranca al desborde de servicios y más recursos


El mérito de la intervención gubernamental es atacar el problema por casi por todos los flancos posibles. Ante todo le pone límites al gasto en salud, "racionalizando costos" especialmente en la prescripción médica y en los medicamentos (Decreto 126). Éste es el tema más sensible, y por supuesto genera una reacción violenta por parte de los gremios médicos y de las trasnacionales de los medicamentos de marca. Además y por supuesto esta medida causa incertidumbre entre los usuarios, cuyo derecho a la salud queda supeditado a los límites que fijen las tecno-burocracias del Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Hacienda.


De otra parte lo más loable de la Emergencia Social es generar nuevos recursos para la salud, mediante el IVA a las cervezas y juegos de azar y los nuevos impuestos al cigarrillo (Decreto127). Esta decisión tiene furiosa a Bavaria, que tradicionalmente financia las campañas para el Congreso -incluyendo a todos los matices de la oposición. Las medidas tampoco tendrán el apoyo de las tabacaleras causantes de buena parte de los problemas de salud, y es probable que Emilce López "la Gata" y sus socios del "chance" las reciban como un golpe de mano desleal del primer mandatario, cuyas campañas también se ha visto beneficiadas por ellos.


Se aprietan varias tuercas


La emergencia aprieta nuevamente las tuercas de la evasión y la elusión (Decreto 129) mediante cambios en la PILA (Planilla Integrada de Liquidación de Aportes a la Seguridad Social) y aumentos en el cobro a los trabajadores independientes, sobre todo. Así mismo el Decreto 074 amplía la cobertura del SOAT (Sistema Obligatorio de Accidentes de Tránsito) lo cual pisa callos de las aseguradoras pero alivia la carga sobre los fondos destinados a costear el POS (Plan Obligatorio de Salud).


Los decretos reasignan además otros recursos por una sola vez y para "tapar huecos" de manera provisional (Decreto 073). Esto dio pie a la protesta de los hospitales que -por ineficiencia- pueden perder sus reservas para el pago de aportes patronales; y también dio pie a la incomodidad o a la alegría de municipios y EPS (Empresas Prestadoras de Salud) que deberán reasignar cuantiosos saldos no usados y liquidar de manera forzosa los contratos ejecutados parcialmente y que estén pendientes de finiquitar (Decreto 4976).


Adicionalmente se autoriza la negociación extrajudicial de los diferendos en materia de cobros y recobros entre actores (Decreto 075), lo cual seguramente será aplaudido por todos y especialmente por las EPS, que dicen estar al borde la quiebra inclusive después de la Emergencia.


Los hospitales en la picota


Los Hospitales Públicos ganan un poco en los mecanismos de presión sobre las EPS para que éstas les paguen más oportunamente, pero pierden el privilegio de recibir en forma obligatoria el 60% de la contratación del régimen subsidiado (Decreto 133, artículo 15). Además se les exige adoptar normas más estrictas para elevar su eficiencia, lo cual implica una presión mayor para que aumenten su competitividad o procedan a liquidarse. No obstante se mantiene un 10% de los ingresos del Sistema General de Participaciones (SGP) como subsidios de oferta -o sea destinados de manera directa a los hospitales.


Reversa en la descentralización


Los decretos estimulan la creación de una lotería nacional, les quita a las loterías regionales el manejo de los premios no pagados y el recaudo de los recursos del "chance", e introduce otras medidas para aumentar su eficiencia, todo lo cual en la práctica implica presionar su liquidación, para infortunio de la politiquería departamental (Decreto 130).


Para rematar, el Gobierno aprovecha la Emergencia e intenta una reforma realmente estructural, pues modifica el flujo de recursos de manera sustancial. En este punto se produjo un golpe de mano impresionante al manejo municipal de los recursos de salud, pues el FOCOS (Fondo Territorial Colombia de Salud) fue designado como instancia centralizada de manejo del régimen subsidiado (Decreto 132). Esta solución había sido rechazada por el Congreso pero ahora es revivida mediante un llamado "patrimonio autónomo" de manejo centralizado nacional[1].


Languidece el FOSYGA


Pero la reforma estructural tocó además al FOSYGA, cuya cuenta de solidaridad queda a cargo del nuevo "FOCOS". También lo despojaron del manejo de la ECAT, pues la gestión del Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT) pasa a manos de un comité de aseguradoras privadas (Decreto 074) lo cual probablemente implique que el negocio de los intermediarios para el cobro de estas cuentas se desmejore o tenga que rediseñarse.

El FOSYGA y los departamentos pierden también el manejo de las llamadas "prestaciones excepcionales en salud" que están por fuera del POS contributivo (Decreto 128); no obstante el "No POS" parcialmente subsidiado por el fisco sigue en manos de los departamentos[2].


Réquiem por la Comisión de Regulación


Se crea el Fondo de Prestaciones Excepcionales de Salud (FONPRES) que en forma centralizada manejará el producto de los nuevos impuestos con una junta inquisidora denominada "Consejo Administrador" y su "Organismo Técnico Científico para la Salud" (Decreto 131). Este Organismo determinará qué es "científicamente" necesario y qué no es necesario para garantizar el derecho integral a la salud por fuera del POS y cumplirá el papel que al parecer no está cumpliendo la muy rutilante "Comisión Reguladora" es decir: regular el POS y por ende el No-POS.


Desde el punto de vista de la dirección y el control del sistema, se le da el golpe de gracias a la supuesta tecnocracia que conformó la "Comisión Reguladora" y se la declara "minusválida", indigna de participar del FONPRES y del nuevo Organismo Técnico Científico para la Salud. En cambio -y a manera de muletas- la Comisión se incorpora al Sistema Técnico Científico Nacional, del cual ya forman parte el Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), el propio Ministerio de Protección Social, las universidades, las asociaciones científicas, las EPS y casi todo el mundo.


Más importante que los organigramas será el efecto de las nuevas medidas acerca de los tratamientos no cubiertos y las prestaciones "excepcionales" de salud. En principio estas medidas estimularán la medicina pre-pagada para los estratos altos, si ésta provee planes complementarios de salud; harán más fácil que los asalariados usen sus cesantías y pensiones voluntarias para sufragar los gastos extras; y para los pobres -si no se les subsidia- significará una limitación a su derecho a la salud.


Nuevas herramientas para la Supersalud: ¿nuevo combate a la corrupción?


A la Superintendencia de Salud se le dan nuevos instrumentos, no ya disciplinarios sino además penales (Decreto 126) para sancionar el mal manejo de recursos financieros, la especulación, el fraude, la falsificación de los medicamentos y hasta la omisión en los servicios de urgencias que ocasionan los "paseos de la muerte". Se le da un nuevo aire a la Comisión de Regulación de Medicamentos (CNPMD) autorizándola a poner precios limites de adquisición para todos los actores del Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) e incluso habilitándola para fijar márgenes de comercialización (Decreto126), lo cual seguramente (si tales funciones se ejercen) no será de buen recibo para las trasnacionales de los medicamentos.


Se crea también el Fondo de Lucha contra la Corrupción, alimentado con las multas e incluso se le asignan recursos fiscales (Decreto 134) para que entre a operar de inmediato.


Los problemas no tratados


- No se dice específicamente cómo va a desentrañase el misterio consistente en que el Estado financie a un total de 24,7 millones de personas en el régimen subsidiado cuando apenas existe un total de 20, 6 millones de carnetizados. Los 3,9 millones de fantasmas producen un descuadre del orden de un billón de pesos cada año, y por eso la pregunta es de rigor: ¿Quién disfruta o desvía ese dinero? ¿Acaso es el colchón del cual se dice que financia "la corrupción territorial"? ¿O más específicamente, el paramilitarismo y la parapolítica? ¿Quizás los nuevos partidos que están apareciendo?


- De otra parte se sabe que más de un millón de subsidiados, a un costo de 250 mil millones de pesos anuales, pasan los filtros de las bases de datos del FOSYGA (mallas de validación) gracias a las triquiñuelas técnicas de las EPS, ¿propiciando una "corrupción legal" como la de Agro Ingreso Seguro?


- Pero además en las bases de datos de los municipios hay 6,6 millones de subsidiados no registrados en el SISBEN, que ingresan sin derecho y por politiquería y que ¿quizás forman parte del capital de la reelección?


- Existen también 5,9 millones sin documentos válidos de identificación y 2,8 millones de duplicados en los regímenes subsidiado y contributivo que generan doble costo por la no despreciable suma de 700 mil millones de pesos.


- El régimen subsidiado maneja cerca de seis billones de pesos, pero al menos 2 billones está "traspapelado", y la sola transparencia en su manejo podría liberar tantos o más recursos que el total generado por la Emergencia Social.


¿Hacia la cobertura universal?


Se sabe que hay 24 millones de cupos en el Régimen Subsidiado y 17 millones en el contributivo, lo cual permitiría cubrir el 93% de la población colombiana si se evita la corrupción que podría estar engulléndose la plata de más de 4 millones de personas.


El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre el 60% del POS contributivo, pero la Corte Constitucional exige que ambos planes se igualen sin proponer la fuente financiera que lo haga viable.


Ahora Presidente y Ministro justifican la Emergencia Social para garantizar la cobertura universal -bien sea la "horizontal", con un faltante del 6% de la población, o la "vertical", con un faltante del 40% de las prestaciones que serían necesarias. Pero en los 15 decretos no hay una sola frase que explique cómo se logrará esto.


Podríamos regresar al punto cero


Nadie ha salido a aplaudir los nuevos impuestos. Y sin embargo ellos son la mejor parte de la jugada, hasta ahora maestra, de la Emergencia Social. Desafortunadamente el artículo 215 de la Constitución dice que las medidas tributarias rigen sólo por un año a menos que el Congreso las vuelva permanentes. Como se sabe Bavaria tiene montado un ingenioso sistema de "soborno legal" de tal manera que periódicamente manda hacer una encuesta y distribuye recursos entre los aspirantes al Congreso en proporción a su fuerza popular, sin importar el color político del candidato y todo a nombre del "fortalecimiento de la democracia". Se conoce una anécdota de un grupo político nuevo que ante tal gesto decidió convertir en Senador al agente de Bavaria que pagaba los incentivos a la democracia sin saber que el día que se discutía el impuesto del IVA a la cerveza implícitamente se pasaba la factura.

¿Qué pasará ahora?¿Algo quizás similar el chance "de origen mafioso" pero en proceso de legalización desde 1982 hasta penetrar las insólitas redes electrónicas del Baloto? ¿O será que los interesados van a quedarse quietos durante el debate parlamentario que se avecina? Amanecerá y veremos.


(*) Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue Director Administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados. E mail: ijaramil@cable.net.coEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla





Notas de pie de página

[1] De paso, esta medida le propina una fuerte bofetada a la FMC (Federación Colombiana de Municipios) que muy diligentemente apoyó al ex Ministro Santos en el recorte del SGP en varios billones de pesos y recientemente recibió sin chistar la expropiación del manejo de las bases de datos del régimen subsidiado a los municipios, con el Acuerdo 415 de Mayo de 2009.


[2] En teoría el No-POS debería ser el espacio de los planes complementarios y de la medicina pre-pagada, no la fuente de duplicación de costos que ahora significa.


Tomado de Razón Pública



Alvaro Uribe Vélez contra los colombianos (1)

Cómo a nuestro querido Presidente se le acabó el teflón, ahora, como cualquier Pilatos pretende lavarse las manos. Para eso saca decretos reglamentarios para "corregir" las cagadas del ministro de La desprotección social y manda documentos públicos advirtiendo que no se puede hacer lo que él había ordenado que hicieran.

Obvio que no es más que una maniobra engañabobos, porque la verdadera intención es conculcarle a los colombianos el derecho a la salud. Sólo le preocupa al Presidente mantener su "popularidad" -- ya de por sí muy gastada, pues no alcanza a más del 46% -- y mantener el gran negocio de las empresas de salud. Pero ya se le está cayendo la máscara y deja ver su horrible rostro de avariento y sátrapa.

El artículo del economista Jorge Iván González es muy importante, e invitamos a nuestros lectores a que lo estudien con atención.




La emergencia social y el colapso de la ley 100 de 1993 (*)


Autor: Jorge Iván González

Lunes, 01 de febrero de 2010



Los decretos de la emergencia social son una clara expresión del fracaso rotundo de la ley 100. Propongo tres explicaciones de lo que ha sucedido: i) la flexibilización del mercado laboral, ii) la falta de regulación y control, iii) el desconocimiento sistemático de la financiación de la salud a través de impuestos generales progresivos.


1. La flexibilización del mercado laboral


De acuerdo con los postulados básicos de la ley 100, la principal fuente de financiación serían los aportes de los asalariados formales vinculados al régimen contributivo. Se suponía, además, que las transferencias correspondientes a los puntos de solidaridad apalancarían una parte importante de las necesidades del régimen subsidiado. Este esquema tiene sentido siempre y cuando el mercado laboral formal aumente, la tasa de desempleo no caiga y los asalariados no evadan. En la realidad, la calidad del empleo se ha deteriorado, la informalidad ha crecido, el desempleo sigue aumentando, y la evasión no se ha eliminado.


El propio gobierno ha estimulado la flexibilización del mercado laboral (ley 789 de 2002). En esta década el crecimiento del PIB no ha estado acompañado de un aumento del empleo de calidad. Como resultado de este proceso, el porcentaje de personas vinculadas al régimen contributivo ha disminuido y ahora es de 38%. La participación del régimen subsidiado es del 51%. Y el resto de personas (11%) no están afiliadas a ningún régimen (los llamados "vinculados"). La tendencia indica que el régimen contributivo seguirá perdiendo peso.


Ello significa que los recursos públicos terminaron siendo la principal fuente de financiación de las personas del régimen subsidiado y de los vinculados (51+11=62%). Esta evidencia contundente dejó sin piso la estructura financiera concebida por la ley 100. En contra de lo esperado, la financiación de la salud depende, fundamentalmente, de los recursos públicos. Los mismos que crearon la ley 100 -Juan Luis Londoño y Álvaro Uribe- le tendieron una trampa mortal con la ley 789 de 2002, que fue la concreción de un modelo de desarrollo que pretende fundar la productividad y la competitividad en la depresión salarial.


2. La falta de regulación y control


La ley 100 suponía que la relación entre prestadores (EPS, IPS y ARS) y usuarios exigía un control estricto y una regulación cuidadosa. Desde el comienzo las fallas fueron evidentes. La intermediación privada de la salud fue imponiendo sus condiciones, y en lugar de la competencia abierta que suponía la ley 100, se fue consolidando un modelo donde se acentuaron la concentración y la integración vertical.


La ley 1122 de 2007 trató de mejorar la supervisión y el control mediante la creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Pero este intento falló desde sus comienzos. En el 2007 el sistema ya estaba cooptado por la lógica privada de los intermediarios, quienes terminaron fijando los límites de un control suave. La ley 1122 se desarrolló en un contexto que no tiene nada que ver con lo que Rawls llamó el "velo de ignorancia" que garantiza el carácter imparcial o impersonal de las decisiones. En efecto: cada frase de la Ley se moduló en función de los intereses de los intermediarios privados. Los decretos de emergencia, como la ley 1122, siguen favoreciendo a esos intereses.


La falta de regulación y control también se observa en el uso que se ha hecho de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA). Se desvirtúa su función cuando se destinan a la compra de TES para financiar las necesidades del gobierno central. Adicionalmente, las transferencias a los entes territoriales tampoco se están usando de manera adecuada.


Gran parte del desorden administrativo del sistema tiene que ver con las fallas en la información. En esta zona gris, donde se paga por muertos, por afiliados inexistentes, y donde abundan los duplicados (entre ARS, entre contributivo y subsidiado, etc.), los únicos que ganan son los intermediarios. El país todavía no cuenta con un sistema de información que permita precisar en tiempo real el tipo de afiliación de cada usuario.


3. El desconocimiento de los impuestos generales como la principal fuente de financiación de la salud


Ya se demostró que es imposible financiar la salud con aportes privados (fracaso del régimen contributivo de la ley 100). Es necesario volver a la financiación pública pero a través de impuestos directos progresivos. No hay otro camino. Los servicios de salud se financian con la riqueza de la sociedad. Así se hace en los países que se acercan a la cobertura universal de calidad.


Tampoco es conveniente buscar los recursos en impuestos indirectos, como el IVA a la cerveza, que son muy regresivos. El sistema de salud tiene que financiarse con impuestos como la renta, pero diseñados de manera progresiva. Y si en embargo el gobierno colombiano insiste en no aumentar la tributación de los más ricos.


El Ministro Palacios ha dicho que las medidas garantizan la cobertura universal. No es cierto. La cobertura universal no tiene sentido cuando se pretende reducir el número de tratamientos que el asegurador está obligado a proveer (POS) y aumentar el de aquellos que no está obligado a proveer aunque el paciente los requiera (no- POS).


En los países liberales se ha financiado la salud mediante tributos progresivos. En una sociedad como la colombiana, que acentúa la inequidad (mayor concentración del ingreso, de la riqueza y de la tierra), es imposible financiar la cobertura total en salud. En otras palabras, no podrá haber cobertura universal en salud sin tributación progresiva.


Nada de lo que ha sucedido era inesperado


La emergencia social supone que los hechos que la motivan sean sobrevinientes. Pero en el caso de la salud nada es inesperado. La caída del régimen contributivo ha sido progresiva, a la vista de todos. El gobierno de Uribe promovió la ley 789 de 2002 con la clara intencionalidad de flexibilizar el mercado laboral. Los problemas de regulación eran tan evidentes que se intentó corregirlos con la ley 1122 de 2007. Desde siempre las fallas en los sistemas de información han sido protuberantes. Era una muerte anunciada.


La Corte Constitucional tiene la palabra.


(*) Tomado de Razón Pública (www.razonpublica.com)

4 de febrero de 2010

¿Te alcanza para pagar los servicios públicos?

¿Permitiremos que los oligarcas, ahí sí, antipatriotas sigan abusando de nosotros con todo: empleo, salud, servicios públicos, seguridad, vivienda? Es un buen momento para reflexionar y castigar políticamente a quienes se muestran como los enemigos del pueblo. Lo mejor, no votar por ellos y castigarlos votando por los candidatos buenos que no se han sometido a la aplanadora corrupta y degeneradora del uribismo.





¡A reflexionar y a sacar conclusiones!

2 de febrero de 2010

Los derechos de petición de Pachito Santos...



Sí, aunque suene extraño, al parecer el Vicepresidente Pachito Santos presentaba peticiones respetuosas a las "autoridades" y les mandaba razones. Claro, no faltaba más, a las autoridades paramilitares: Jorge Cuarenta, Mancuso, Carlos Castaño... Se trataba de su supuesta petición de montar el frente paramilitar en Bogotá y Cundinamarca. Mejor, vea usted este video, reflexione y vaya construyendo conclusiones... Es su tarea.






¿No cree que los colombianos tenemos derecho a conocer la verdad?

1 de febrero de 2010

El negocio de la salud...




¿Dónde está la bolita?

Por Daniel Coronell


El prodigioso crecimiento de Saludcoop, y de sus similares, ha ocurrido en los mismos años en los que se evidenció la crisis del sector salud.

Sábado 30 Enero 2010



Mientras el gobierno expide decretos funerarios contra el ya deficiente servicio de salud que reciben los colombianos, los intermediarios se enriquecen astronómicamente. De las 100 empresas más grandes de Colombia, cinco son intermediarias de la salud.



La más grande de ellas se llama Saludcoop y ocupa el lugar número 18 en el ranking de las mayores empresas del país. Saludcoop nació en 1994 con 2.500 millones de pesos de capital y de acuerdo con el informe publicado en mayo por SEMANA -basado en las cifras declaradas-, hoy cuenta con un patrimonio de 439.391 millones de pesos. Lo cual quiere decir que en estos 16 años ha multiplicado 176 veces su tamaño.



El prodigioso crecimiento de la compañía, y de sus similares, ha ocurrido en los mismos años en los que se evidenció la crisis del sector salud.



En contraste con el colapso de la medicina que reciben los colombianos, Saludcoop no ha parado de crecer, incluso devorando a sus competidores. Hace un tiempo compró otras dos EPS llamadas Cafesalud y Cruz Blanca. Tiene su propia red de clínicas, unidades de imágenes diagnósticas, laboratorios clínicos, ópticas y una empresa especializada en el suministro de medicamentos y productos hospitalarios.



Para asegurarse de que la plata sólo salga de un bolsillo para entrar en otro, Saludcoop es dueña de Work & Fashion, que produce confecciones hospitalarias y deportivas. Los pacientes y los visitantes de sus clínicas consumen los alimentos preparados por su compañía Health Food. El mantenimiento de sus equipos lo encarga a Bio Rescate, otra sociedad de su grupo. La ropa hospitalaria es lavada por Impecable, su lavandería de sábanas y prendas nosocomiales. Las medicinas se las compran a su empresa Epsifarma, para ganar también porcentaje sobre el ibuprofeno y otras efectivas drogas recetadas a los pacientes de Saludcoop. Claro está que el valor es negociado previamente con los laboratorios por su compañía Pharma 100 S. A., con el propósito de obtener los mejores precios para la organización.



Pero ahí no para el negocio. Sus propios trabajadores dejan un porcentaje en las arcas de Saludcoop por el honor de trabajar allí: Serviactiva, su precooperativa, le suministra el personal de servicios generales. Quienes laboran en servicios médicos son contratados por Cuidados Profesionales. Los vigilantes vienen de su empresa Orientación y Seguridad Ltda. Audieps se encarga de la auditoría de calidad y si un usuario tiene algún reclamo para hacer, será atendido por el amable Call Center del grupo, llamado Contact Service.



Mientras usted lee esta columna, la batería de abogados de Saludcoop mirará con lupa para encontrar un motivo para demandarme por haberme atrevido a contar estas verdades. Esa labor seguramente se iniciará con la juiciosa pesquisa de Jurisalud.



Y para cumplir con la ley que establece que las cooperativas deben destinar parte de sus ingresos a la educación, Saludcoop es dueño del Colegio Los Pinos de Bogotá y mantiene el no menos pedagógico Instituto Saludcoop de Golf que, desde su bonita sede en el norte de Bogotá, instruye a niños y adultos en la práctica de este popular deporte. Las ventas de Saludcoop en el año 2008 se acercaron a tres billones de pesos. Su utilidad operacional aumentó un 184 por ciento en relación con el año anterior. Y seguramente podría haber tenido ganancias aún mejores si sus proveedores -que en buena parte son sus propias empresas- le hubieran cobrado un poquito más barato los numerosos suministros y servicios.



Uno de los principios fundadores del periodismo de investigación señala que para encontrar la causa de un problema hay que seguir la plata.



Al gobierno no se la ha ocurrido pensar que el derrumbe de la salud puede encontrar explicación en la desmedida ambición de los intermediarios y en la pasmosa inactividad de la propia administración que lleva casi ocho años aplazando la solución (y rebajándoles sanciones a estos pulpos).



No, para ellos, el costo lo deben asumir los trabajadores colombianos que después de pagarles cada mes el 12,5 por ciento de sus salarios a las EPS, absurdamente reclaman que esas compañías cumplan con su parte del contrato.



Una pregunta: ¿Sabe Usted quién es el dueño principal de Saludcoop? ¿No? ¡Averígüelo, Vargas!



Tomado de Semana