6 de febrero de 2010

Alvaro Uribe Vélez contra los colombianos (2)

Impuestos para la salud: ¿Una jugada maestra?


Autor: Iván Jaramillo Pérez (*)

Lunes, 01 de febrero de 2010

Se prenden las alarmas

Desde hace varios meses las noticias en los medios indicaban que el Sistema de Salud estaba haciendo agua por todas partes: a los hospitales se les deben 2 billones de pesos; el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantías) les debe 1,4 billones a los municipios y otro billón a las EPS (Empresas Prestadoras de Salud) del régimen contributivo; a su turno los departamentos deben 700 mil millones a los hospitales, y la ECAT (Cuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito) adeuda 140 mil millones a las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud).


La respuesta del gobierno fue acogerse al artículo 215 de la Constitución, declarar la Emergencia Social (Decreto 4975 de 2009) y expedir no menos de 15 decretos con fuerza de ley.


Contra lo que opina un destacado editorial, declarar la emergencia sí era necesario para poder modificar el Estatuto Tributario, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Código Penal, la Ley Orgánica 715 del 2001 y las leyes ordinarias 100 del 93 y la 1122 del 2007 entre otras. Inclusive es posible que el gobierno se haya extralimitado en la emergencia porque algunas de sus decisiones modifican los artículos 356 y 357 de la Constitución, al centralizar de nuevo el manejo de los recursos de salud.


Con estas medidas se busca liberar 1,5 billones de pesos para solventar las deudas más apremiantes y generar en forma permanente al menos 500 mil millones de pesos a través de nuevos impuestos.


Intervención múltiple: tranca al desborde de servicios y más recursos


El mérito de la intervención gubernamental es atacar el problema por casi por todos los flancos posibles. Ante todo le pone límites al gasto en salud, "racionalizando costos" especialmente en la prescripción médica y en los medicamentos (Decreto 126). Éste es el tema más sensible, y por supuesto genera una reacción violenta por parte de los gremios médicos y de las trasnacionales de los medicamentos de marca. Además y por supuesto esta medida causa incertidumbre entre los usuarios, cuyo derecho a la salud queda supeditado a los límites que fijen las tecno-burocracias del Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Hacienda.


De otra parte lo más loable de la Emergencia Social es generar nuevos recursos para la salud, mediante el IVA a las cervezas y juegos de azar y los nuevos impuestos al cigarrillo (Decreto127). Esta decisión tiene furiosa a Bavaria, que tradicionalmente financia las campañas para el Congreso -incluyendo a todos los matices de la oposición. Las medidas tampoco tendrán el apoyo de las tabacaleras causantes de buena parte de los problemas de salud, y es probable que Emilce López "la Gata" y sus socios del "chance" las reciban como un golpe de mano desleal del primer mandatario, cuyas campañas también se ha visto beneficiadas por ellos.


Se aprietan varias tuercas


La emergencia aprieta nuevamente las tuercas de la evasión y la elusión (Decreto 129) mediante cambios en la PILA (Planilla Integrada de Liquidación de Aportes a la Seguridad Social) y aumentos en el cobro a los trabajadores independientes, sobre todo. Así mismo el Decreto 074 amplía la cobertura del SOAT (Sistema Obligatorio de Accidentes de Tránsito) lo cual pisa callos de las aseguradoras pero alivia la carga sobre los fondos destinados a costear el POS (Plan Obligatorio de Salud).


Los decretos reasignan además otros recursos por una sola vez y para "tapar huecos" de manera provisional (Decreto 073). Esto dio pie a la protesta de los hospitales que -por ineficiencia- pueden perder sus reservas para el pago de aportes patronales; y también dio pie a la incomodidad o a la alegría de municipios y EPS (Empresas Prestadoras de Salud) que deberán reasignar cuantiosos saldos no usados y liquidar de manera forzosa los contratos ejecutados parcialmente y que estén pendientes de finiquitar (Decreto 4976).


Adicionalmente se autoriza la negociación extrajudicial de los diferendos en materia de cobros y recobros entre actores (Decreto 075), lo cual seguramente será aplaudido por todos y especialmente por las EPS, que dicen estar al borde la quiebra inclusive después de la Emergencia.


Los hospitales en la picota


Los Hospitales Públicos ganan un poco en los mecanismos de presión sobre las EPS para que éstas les paguen más oportunamente, pero pierden el privilegio de recibir en forma obligatoria el 60% de la contratación del régimen subsidiado (Decreto 133, artículo 15). Además se les exige adoptar normas más estrictas para elevar su eficiencia, lo cual implica una presión mayor para que aumenten su competitividad o procedan a liquidarse. No obstante se mantiene un 10% de los ingresos del Sistema General de Participaciones (SGP) como subsidios de oferta -o sea destinados de manera directa a los hospitales.


Reversa en la descentralización


Los decretos estimulan la creación de una lotería nacional, les quita a las loterías regionales el manejo de los premios no pagados y el recaudo de los recursos del "chance", e introduce otras medidas para aumentar su eficiencia, todo lo cual en la práctica implica presionar su liquidación, para infortunio de la politiquería departamental (Decreto 130).


Para rematar, el Gobierno aprovecha la Emergencia e intenta una reforma realmente estructural, pues modifica el flujo de recursos de manera sustancial. En este punto se produjo un golpe de mano impresionante al manejo municipal de los recursos de salud, pues el FOCOS (Fondo Territorial Colombia de Salud) fue designado como instancia centralizada de manejo del régimen subsidiado (Decreto 132). Esta solución había sido rechazada por el Congreso pero ahora es revivida mediante un llamado "patrimonio autónomo" de manejo centralizado nacional[1].


Languidece el FOSYGA


Pero la reforma estructural tocó además al FOSYGA, cuya cuenta de solidaridad queda a cargo del nuevo "FOCOS". También lo despojaron del manejo de la ECAT, pues la gestión del Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT) pasa a manos de un comité de aseguradoras privadas (Decreto 074) lo cual probablemente implique que el negocio de los intermediarios para el cobro de estas cuentas se desmejore o tenga que rediseñarse.

El FOSYGA y los departamentos pierden también el manejo de las llamadas "prestaciones excepcionales en salud" que están por fuera del POS contributivo (Decreto 128); no obstante el "No POS" parcialmente subsidiado por el fisco sigue en manos de los departamentos[2].


Réquiem por la Comisión de Regulación


Se crea el Fondo de Prestaciones Excepcionales de Salud (FONPRES) que en forma centralizada manejará el producto de los nuevos impuestos con una junta inquisidora denominada "Consejo Administrador" y su "Organismo Técnico Científico para la Salud" (Decreto 131). Este Organismo determinará qué es "científicamente" necesario y qué no es necesario para garantizar el derecho integral a la salud por fuera del POS y cumplirá el papel que al parecer no está cumpliendo la muy rutilante "Comisión Reguladora" es decir: regular el POS y por ende el No-POS.


Desde el punto de vista de la dirección y el control del sistema, se le da el golpe de gracias a la supuesta tecnocracia que conformó la "Comisión Reguladora" y se la declara "minusválida", indigna de participar del FONPRES y del nuevo Organismo Técnico Científico para la Salud. En cambio -y a manera de muletas- la Comisión se incorpora al Sistema Técnico Científico Nacional, del cual ya forman parte el Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), el propio Ministerio de Protección Social, las universidades, las asociaciones científicas, las EPS y casi todo el mundo.


Más importante que los organigramas será el efecto de las nuevas medidas acerca de los tratamientos no cubiertos y las prestaciones "excepcionales" de salud. En principio estas medidas estimularán la medicina pre-pagada para los estratos altos, si ésta provee planes complementarios de salud; harán más fácil que los asalariados usen sus cesantías y pensiones voluntarias para sufragar los gastos extras; y para los pobres -si no se les subsidia- significará una limitación a su derecho a la salud.


Nuevas herramientas para la Supersalud: ¿nuevo combate a la corrupción?


A la Superintendencia de Salud se le dan nuevos instrumentos, no ya disciplinarios sino además penales (Decreto 126) para sancionar el mal manejo de recursos financieros, la especulación, el fraude, la falsificación de los medicamentos y hasta la omisión en los servicios de urgencias que ocasionan los "paseos de la muerte". Se le da un nuevo aire a la Comisión de Regulación de Medicamentos (CNPMD) autorizándola a poner precios limites de adquisición para todos los actores del Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) e incluso habilitándola para fijar márgenes de comercialización (Decreto126), lo cual seguramente (si tales funciones se ejercen) no será de buen recibo para las trasnacionales de los medicamentos.


Se crea también el Fondo de Lucha contra la Corrupción, alimentado con las multas e incluso se le asignan recursos fiscales (Decreto 134) para que entre a operar de inmediato.


Los problemas no tratados


- No se dice específicamente cómo va a desentrañase el misterio consistente en que el Estado financie a un total de 24,7 millones de personas en el régimen subsidiado cuando apenas existe un total de 20, 6 millones de carnetizados. Los 3,9 millones de fantasmas producen un descuadre del orden de un billón de pesos cada año, y por eso la pregunta es de rigor: ¿Quién disfruta o desvía ese dinero? ¿Acaso es el colchón del cual se dice que financia "la corrupción territorial"? ¿O más específicamente, el paramilitarismo y la parapolítica? ¿Quizás los nuevos partidos que están apareciendo?


- De otra parte se sabe que más de un millón de subsidiados, a un costo de 250 mil millones de pesos anuales, pasan los filtros de las bases de datos del FOSYGA (mallas de validación) gracias a las triquiñuelas técnicas de las EPS, ¿propiciando una "corrupción legal" como la de Agro Ingreso Seguro?


- Pero además en las bases de datos de los municipios hay 6,6 millones de subsidiados no registrados en el SISBEN, que ingresan sin derecho y por politiquería y que ¿quizás forman parte del capital de la reelección?


- Existen también 5,9 millones sin documentos válidos de identificación y 2,8 millones de duplicados en los regímenes subsidiado y contributivo que generan doble costo por la no despreciable suma de 700 mil millones de pesos.


- El régimen subsidiado maneja cerca de seis billones de pesos, pero al menos 2 billones está "traspapelado", y la sola transparencia en su manejo podría liberar tantos o más recursos que el total generado por la Emergencia Social.


¿Hacia la cobertura universal?


Se sabe que hay 24 millones de cupos en el Régimen Subsidiado y 17 millones en el contributivo, lo cual permitiría cubrir el 93% de la población colombiana si se evita la corrupción que podría estar engulléndose la plata de más de 4 millones de personas.


El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre el 60% del POS contributivo, pero la Corte Constitucional exige que ambos planes se igualen sin proponer la fuente financiera que lo haga viable.


Ahora Presidente y Ministro justifican la Emergencia Social para garantizar la cobertura universal -bien sea la "horizontal", con un faltante del 6% de la población, o la "vertical", con un faltante del 40% de las prestaciones que serían necesarias. Pero en los 15 decretos no hay una sola frase que explique cómo se logrará esto.


Podríamos regresar al punto cero


Nadie ha salido a aplaudir los nuevos impuestos. Y sin embargo ellos son la mejor parte de la jugada, hasta ahora maestra, de la Emergencia Social. Desafortunadamente el artículo 215 de la Constitución dice que las medidas tributarias rigen sólo por un año a menos que el Congreso las vuelva permanentes. Como se sabe Bavaria tiene montado un ingenioso sistema de "soborno legal" de tal manera que periódicamente manda hacer una encuesta y distribuye recursos entre los aspirantes al Congreso en proporción a su fuerza popular, sin importar el color político del candidato y todo a nombre del "fortalecimiento de la democracia". Se conoce una anécdota de un grupo político nuevo que ante tal gesto decidió convertir en Senador al agente de Bavaria que pagaba los incentivos a la democracia sin saber que el día que se discutía el impuesto del IVA a la cerveza implícitamente se pasaba la factura.

¿Qué pasará ahora?¿Algo quizás similar el chance "de origen mafioso" pero en proceso de legalización desde 1982 hasta penetrar las insólitas redes electrónicas del Baloto? ¿O será que los interesados van a quedarse quietos durante el debate parlamentario que se avecina? Amanecerá y veremos.


(*) Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue Director Administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados. E mail: ijaramil@cable.net.coEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla





Notas de pie de página

[1] De paso, esta medida le propina una fuerte bofetada a la FMC (Federación Colombiana de Municipios) que muy diligentemente apoyó al ex Ministro Santos en el recorte del SGP en varios billones de pesos y recientemente recibió sin chistar la expropiación del manejo de las bases de datos del régimen subsidiado a los municipios, con el Acuerdo 415 de Mayo de 2009.


[2] En teoría el No-POS debería ser el espacio de los planes complementarios y de la medicina pre-pagada, no la fuente de duplicación de costos que ahora significa.


Tomado de Razón Pública



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